胃癌

 　胃癌的发生发展是一个漫长而复杂的生物学过程，影响胃癌患者手术预后的因素有很多，如肿瘤的浸润深度、生长方式、分化、淋巴结转移的范围、数目等。这些因素并不是孤立的作用，而是相互作用和互相联系的。而其中淋巴结的转移在对患者生存率的多因素分析中是一个重要的影响因素。虽然目前随着化疗药物的发展，胃癌患者的生存率有了明显的提升，但化疗终究替代不了根治性手术，肿瘤切除和淋巴结清扫的彻底性直接关系到患者的治疗效果。胃癌淋巴结的转移并非无序可循，许多研究均表明，胃癌淋巴结的转移与诸多因素直接相关。本文就胃癌淋巴结转移规律及其影响因素作一综述。

一、胃癌淋巴结转移与肿瘤浸润深度的关系

   按胃癌浸润深度，依次为浸润黏膜、黏膜下、浅肌层、深肌层、浆膜、浆膜外。随着浸润深度的增加，肿瘤发生淋巴结转移的几率也随之增大，预后则随之变差。Park等曾研究表明，胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度直接相关（P=0.004）。李宇等对435例胃癌患者研究提示，T1、T2、T3、T4胃癌淋巴结转移率分别为7.69%（3/39）、36.84%（28/76）、75.52%（216/285）、88.24%（30/34），其差别有统计学意义（χ2=102.73，P<0.01），两两比较T3与T4之间差别无统计学意义（χ2=2.76，P>0.05）。虽然早期胃癌的淋巴结转移率低，近期亦有腔镜下行早期胃癌切除术，但并非所有早期胃癌都适用腔镜下的胃癌切除术。Li等认为腔镜下的胃癌切除术只适合于肿瘤直径不大于2 cm，并术后证实无淋巴结转移。因此，传统的D2术式胃癌根治术仍然是其目前治疗的“标准”方式。

 二、胃癌淋巴结转移与肿瘤组织学类型的关系

    胃癌组织学分型主要分为普通类型和特殊类型。普通类型包括乳头状腺癌（高分化腺癌）、管状腺癌（中分化腺癌）、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。特殊类型包括腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌等。胃癌的组织学类型与淋巴结转移也密切相关。Degiuli等的研究发现，肿瘤细胞的分化程度与淋巴结转移有关。分化程度越差，淋巴结转移率就越高。但近来有文章报道，印戒细胞癌的淋巴结转移率并不如以往所认为的那么高（仅33.3%，6/18），且早晚期的印戒细胞癌的预后反差很大。因此，对胃印戒细胞癌的肿瘤生物学行为值得进一步研究。

三、胃癌淋巴结转移与肿瘤大体形态的关系

    胃癌按浸润胃壁深度分为早期胃癌与进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜及黏膜下层，而不论其面积大小与有无淋巴结转移。进展期胃癌又称中、晚期胃癌，即癌灶已突破黏膜下层，侵及肌层以下。肉眼分型多采用Borrmann分型，包括Ⅰ型（息肉型）、Ⅱ型（局限溃疡型）、Ⅲ型（浸润溃疡型）、Ⅳ型（弥漫浸润型）。Nzengue等研究发现，Borrmann分型中Ⅲ型病例的淋巴结转移率（79.6％）较其他型患者高，而Ⅳ型患者淋巴结转移率（35.3％）最高（P<0.05）。曹其彬等对188例胃癌手术患者的研究亦提示，浸润型（BorrmannⅢ、Ⅳ型）的淋巴结转移率（76.1％）明显高于局限型（BorrmannⅠ、Ⅱ型）（44.3％），P<0.01。因此，对于进展期胃癌，浸润程度越深，范围越大，其淋巴结转移率也越高。而早期胃癌，尤其是黏膜癌，淋巴结转移率较低，Ye BD等对591例早期胃癌患者统计，仅79例（13.4%）患者发生淋巴结转移，明显较进展期胃癌低。

四、胃癌淋巴结转移与肿瘤大小的关系

    有学者认为，胃癌的直径与患者的生存率有直接的联系，肿瘤的大小可以作为评估患者预后的依据之一。有学者提出，病灶大小与浸润深度一般有着正相关的关系。即病灶越大，浸润越深，不过也有少量例外。Kazuhiro等研究认为，直径<1 cm的胃癌，胃周和远处淋巴结的转移率均为0，直径1～4 cm的胃癌，淋巴结转移率分别为5%、1%;而直径>4cm的胃癌，其淋巴结转移率则高达46%、15%。肿瘤直径越大，则侵犯范围越大，自然更容易发生淋巴结转移，尤其以早期胃癌中的表现更突出。Xu YY等对322例早期胃癌患者进行临床研究，发现直径小于1cm的肿瘤未有淋巴结转移，而当肿瘤直径大于3 cm后，淋巴结转移率有明显的升高。另外有学者认为早期黏膜内胃癌直径小于2.5 cm的淋巴结转移率远远较大于2.5 cm的低，故正在设想把直径小于2.5 cm的早期黏膜内胃癌作为EMR（经内镜黏膜切除术）的指征。

五、胃癌淋巴结转移与患者年龄的关系

  胃癌可以发生于任何年龄，发病率随年龄的增长而上升。一般15岁以前较少发病，15岁以后逐渐上升，35岁以后几乎成倍增长，65～80岁达到高峰。有学者对435例不同年龄段的胃癌患者进行统计发现，年龄20～40 岁，41～60岁，61～80岁，>80岁患者的淋巴结转移率分别为58.33%（14/20），61.85%（107/173），64.91%（147/227），57.14%（8/14），差异无统计学意义（χ2=1.004，P>0.05）。

 六、胃癌淋巴结转移与患者性别的关系

  胃癌发病的性别特点，在我国及世界各地的发病率均是男性多于女性，男女之比约为2∶1。但不同阶段的男女比值有差异。30岁以前男女胃癌发病率基本相同，30岁以后男性发病率逐渐高于女性，45岁以上比值大于2，50～60岁差别最大。尽管男女之间胃癌发病率不同，然而，就其淋巴结转移率来讲，两者无统计学差异。

七、胃癌淋巴结转移与肿瘤部位的关系

  全国胃癌病理协作组统计8 523例中晚期胃癌显示：胃癌发生于胃窦部最多，占55.9%，胃底贲门占23%，胃体部占15%，弥漫型占6.1%。刘希金等研究表明，上1/3胃癌的淋巴结转移率为69.7%，中1/3为67.4%，下1/3为65.4%，淋巴结转移率与肿瘤部位无关。

八、不同部位肿瘤的转移淋巴结组别分布情况

  尽管多数观点认为胃癌淋巴结转移率与肿瘤部位无关，但不同部位的肿瘤所容易发生转移的淋巴结分布却是有据可循。恩藏戈·杰西等对91例患者的手术切除标本及淋巴结进行解剖，发现近端胃癌淋巴结转移主要在第l，2，3，5，7，8，9，12，13和16组，以第8组转移率为最高（68.1％）；中部胃癌淋巴结转移主要在第1，3，7 12，13和16组，其中最高转移率为第3组（47.6％）；远侧胃癌淋巴结转移主要见于1，2，3，5，6，12，13和16组，其中第16组转移率为最高（83.3％）。而阚永丰等分析了192例胃癌，发现第3组淋巴结转移率高达34.9%，其次为第6组淋巴结，转移率达29.7%。胃上部癌淋巴结转移主要发生在第1～4组，占13.9%～41.9%；而胃中部癌的淋巴结转移主要发生在第3，4，1，6，7组，占14.3%～28.6%；胃下部癌淋巴结转移主要发生在第3～6组，占19.5%～41.6%。Yasuhiro等也曾报道，胃周的1～6组和7～9组是最容易转移的淋巴结，肿瘤所在部位不同，淋巴结转移的程度亦不同。

 九、总结胃癌淋巴结的转移率

   主要与肿瘤浸润深度、大体形态、大小和组织分型有关。浸润程度越深，直径越大，分期越晚，分化越差，则淋巴结转移率也越高。而淋巴结的转移率与肿瘤发生部位、患者年龄、性别无确切相关依据。但是肿瘤的部位却对转移淋巴结的组别分布却有关。淋巴结转移是胃癌的一个重要的生物学特性，也是影响预后的重要因素，以淋巴结清扫为主的胃癌根治术中，转移淋巴结的彻底清除，既是手术治疗的重点，也是难点。只有认识胃癌淋巴结转移的生物学行为，充分掌握胃癌淋巴结的转移规律，根据胃癌的部位、肿瘤的大小及组织形态、患者的年龄及一般情况、肿瘤是否侵透浆膜和胃周淋巴结转移情况具体分析，选择合理手术方式，才能达到胃癌病灶的完全切除，从而提高手术的根治性。