跟骨是足部最大的附骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。

跟骨骨折发生的重要形态学改变：

1、跟骨长度：(轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短

2、宽度：增加

3、高度：降低

4、Bohler's角：缩小、消失或反角

5、Gissan's角：缩小。

6、距下关节：不平整或者发生脱位。

7、跟骰关节：不平整或发生脱位。

8、腓骨长短肌腱的卡压。

9、骨轴线的内外翻:大部分发生的是内翻。

10、跟骨粗隆呈外翻位。

11、距骨倾斜角：明显缩小和消失。

12、跟距角：缩小

13、第一跖距角：缩小

14、跟距高：降低

15、骰底距：降低

16、舟底距：降低

跟骨骨折不复位可以发生的问题：

1、距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发生以上关节的融合。

 2、腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折，引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接接触或碰撞跟骨外侧壁。
   
3、增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响正常鞋的穿着。

4、踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。

5、由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠和紧接着发生骨性关节炎。

6、跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。

7、肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm.
     
8、缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量 。

 跟骨骨折的治疗：

早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为"将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上"。Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。尽管最初他们对这一技术是很热情的，到1920年，他们完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。

事实上在1931年有Bohler倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。麻醉不总是有效;X摄片和透视未很好的发展;抗生素不存在以及缺乏对内固定原理的充分了解。手术引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的严重并发症，使很多外科医生相信跟骨骨折应该选择非手术方法治疗。

60年代以后，随着对跟骨解剖知识的不断完善，CT等影像学的发展及内固定材料的不断更新，现已达成手术治疗疗效优于非手术治疗的共识。

1、跟骨骨折的保守治疗

非手术治疗包括早期系列活动操练和非负重约3个月。脚用穿戴靴状支具保持足位于中立屈曲位，以便防止马蹄挛缩，弹性压缩长袜或弹性绷带用于减轻水肿。这种处理维持到肿胀消除，一般低能损伤可少于一周，严重或粉碎性骨折需长达3周至多。一旦肿胀消退，去除支具开始踝关节和后足的主动和被动活动操练。非负重的操练直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能够忍受，可以提前开始负重锻练。一般在8-12周开始负重为妥。非手术方法最适用于没移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。对有移位的跟骨关节内骨折，非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征。

功能疗法：功能疗法即对骨折本身不做任何处理，而是采用卧床休息，加压包扎，冷敷及早期活动足部关节等措施来促进功能恢复。该方法较简便，最终能得到一定的功能要求，对年龄大者较适用，但可遗留足跟加宽。Bohler’s角减小、足弓消失及足外翻畸形等。

闭合复位疗法：

通过闭合复位恢复Bohler’s角及距下关节的吻合和足跟的正常宽度，Bohler等人曾热心推崇这一方法。

1952年，Essex-Lopresti ，跟骨轴位穿针做闭合复位，撬拨复位后再用双手在跟骨体部做侧方挤压，摄片证实复位良好后将该针固定于小腿石膏管型内，4~6周后去除钢针及石膏，开始进行功能锻炼。

2、跟骨骨折的手术治疗

手术的目的：在于恢复跟骨体的长度、高度、宽度及其Bohler 角，以求达到解剖复位并予可靠的固定。

内固定物：单个螺钉或骑缝钉、“H”形钢板、“Y”型钢板

 跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策

1、危险因素。有学者认为,，单层缝合切口、身高体重指数高、受伤和手术间隔时间长、吸烟、糖尿病、开放性骨折是跟骨骨折手术治疗外科并发症的危险因素。6 例术后发生皮缘坏死的患者中均喜爱吸烟且身高体重较高。故我们认为，对于65 岁以上，有局部缺血性或全身性疾病，如糖尿病及长期吸烟者最好采用非手术治疗。

2、血液动力学改变。我们对跟骨骨折术后足部动脉血流动力学的观察发现。正常人群、跟骨骨折未切开复位组和切开复位内固定组术后发生皮缘坏死的患者其跟骨外侧动脉彩色超声表现为外周血管的高阻脉冲波， 无反向波。而发生皮缘坏死患者的跟骨外侧动脉彩色超声表现为低阻低波峰，可出现反向血流信号，提示这是由于血流量下降和跟骨外侧动脉的灌注下降所致。故我们认为手术时应最大限度地避免跟骨外侧动脉血供不足以减少手术切口并发症的发生。

3、手术时机的选择。由于跟骨骨折常有明显肿胀，一般不宜急诊手术，可抬高患肢，足部冰敷。多数学者认为，伤后7～10d 为最佳手术时机，此时足部已消肿，手术风险相对减少。

4、手术入路和术中操作技巧。因有限的手术入路可导致皮肤牵引过度，术后皮缘坏死率高，我们主张扩大的外侧入路。该手术入路的切口纵臂应紧贴跟腱前缘，水平臂应沿腱跟和足跟外侧之间所谓的赤白交界走行。这样切口位于2 个血管区的交接处，以确保切口的两边都能得到最大的血液供应。操作中避免钝性分离皮下组织，应紧贴跟骨外侧壁做锐性剥离，保护皮缘及动脉。并以3 枚克氏针从皮缘固定于距骨内，掀起皮缘避免过度牵拉皮肤，同时应减少止血带的使用时间。行复位及固定时避免反复牵拉皮缘造成血管及神经损伤，固定时载距突不仅能作为螺钉内固定时的导向标志，也可作为螺钉内固定的力学支点。对于后关节面的固定，钢板外单独螺钉内固定强度明显弱于经钢板螺钉固定的强度，重建钢板的向上弯曲弧度可有效固定大多数后关节面骨块。但对于后关节面严重塌陷的粉碎骨折和舌形骨折块偏上者不能达到固定的目的，需要用螺钉辅助。有研究表明, 全层缝合可使伤口坏死增加。

5、手术操作时间。我们主张手术时间应尽量缩短，这样不仅缩短了止血带的时间，而且保障了血液供应。

6、术后处理。术后应放引流管，引流物拔除时间可适当延长，避免术后创口内血肿形成。为避免肿胀对血运的影响,抬高患肢，外界气温低时注意保暖，可用烤灯照射。另外，肢体肿胀时应尽早行高压氧治疗，使肢体恢复血液循环，减少并发症的发生。术后及时无菌换药, 2～ 3 d 主动活动患趾及踝关节，2 周后拆线。总之， 跟骨关节内骨折是一种复杂的骨折，术前要对患者病情有充分了解，通过影像学正确评估骨折后关节面的损伤情况，了解软组织条件，以便指导治疗中内固定的选择。术后根据术中固定的牢固程度制定康复计划, 从而获得满意的疗效，减少并防止皮缘坏死等并发症的发生。