剥削性股软（OCD）是膝关节内游离体最常见来源。其它来源还有⑴滑膜软骨瘤病，⑵骨赘，⑶骨折的关节面，和⑷损伤的半月板。Luck等在综述186例膝关节切开手术取游离体发现至少50％的游离体来源为剥脱性骨软骨炎；11％为骨折的关节面；只有2％为骨软骨瘤病（滑膜软骨瘤病）。约33％来源不清楚。

   在剥脱性骨软骨炎中，软骨下骨区域坏死，覆盖在表面的软骨发生退行性改变。在疾病病程中，如果不是由于手术、其它治疗或自发愈合中止疾病发展，则此处坏死骨和软骨逐渐从邻近的骨和软骨分离，成为游离体。最好发于膝关节，但也可能发生于任何关节和关节面的任何部分。除了膝关节，也常发生于肘、踝、肩和髋关节。

   一、病因学

   剥脱性骨软骨炎病因是有争议的。最能接受的理论包括⑴外伤；⑵内源性创伤；⑶缺血；⑷骨骺异常骨化；⑸全身性或遗传性因素和⑹以上综合因素。Paget和Konig很早就提出外伤是一个原因。

   在Nagura的综述论文中反映了外源或内源性的创伤对产生剥脱性骨软骨炎问题的规律。积累的临床和实验证据表明，直接和间接的外伤产生剥脱性骨软骨炎病灶有关。

   股骨髁受累部位的终末动脉堵塞可产生软骨和骨的分离。Watson-Jones将全身的异常作为终末动脉血栓形成或栓塞的一个原因。因此，梗塞导致关节软骨下骨楔形坏死。新生的血管芽和中胚层细胞长入开始使坏死骨吸收。这在活的骨与楔形坏死骨间产生肉芽组织带。楔形坏死部位紧贴在关节软骨下面。随血管芽及中胚层细胞的长入，在楔形的活骨与死骨之间死骨被吸收，而楔形骨由其表面完整的关节软骨敷盖。附加的外伤引起关节软骨骨折，导致楔形骨松动和游离。

   骨骼成熟患者与骨骺未闭的儿童的剥脱性骨软骨炎的临床表现的不同使一些人得出结论：年轻患者的剥脱性骨软骨炎可能仅是一种正常生长的变异。自发愈合的、双侧对称的损伤增加了对此理论的信任。这些损伤不应被考虑为病理性的剥脱性骨软骨炎，而仅仅是正常骨骺骨化中的异常。

     二、临床与X线表现

   膝关节剥脱性骨软骨炎的发生，男性是女性的二倍。小于10岁或大于50岁的患者罕见。有两种完全不同的临床表现，一是5～15岁的儿童或青少年，骨骺未闭，另一个是青年或成年人。症状常是不明确的，膝关节疼痛不适，可达几个月之久。尽管膝关节肿胀，但极少有明显的渗出。一旦损伤分离或部分分离，交锁和弹响可能成为持久的症状。这些症状可能类似半月板紊乱。一旦完全分离，患者就会触及关节内触及游离体。

   Ｘ线检查具有诊断意义。因为病变最常位于股骨内髁的内面，经隧道位或髁间凹位观察可能最明显。除了隧道位观察外，应常规摄前后和侧位Ｘ线相。双膝对比可能有帮助，因为有30%是双侧发病。

   预后指标包括患者的年龄、病变的大小、病变的部位和进程的快慢程度。一般来说，骨骼未成熟的患者多用保守治疗。Gepstein等报告骨骺已闭合者早期手术效果更好。病灶在股骨内髁的预后较好。Twyman,Desai和Aichroth对22例剥脱性骨软骨炎患者进行前瞻性研究，平均随访33.6月。优良率占一半。1/3 患者有中度或重度的退行性关节病。退行性改变在较大的病灶或病灶在股骨外髁的更多见。Garrett和Steensen指出股骨外髁的病变多面积较大，部位更靠后和更易破碎。

    三、治疗

   剥脱性骨软骨炎的治疗要依据患者的年龄和受累的程度。推荐的治疗包括从观察到手术是不同的。大多数小孩可根据症状要求采用观察或制动疗法，可望达到理想的效果。Aglietti等报告16例骨骺未闭的患膝关节，保守治疗一年以上无效后，关节镜下在未分离开的病变处钻孔。患者平均年龄是12.8岁。在平均56个月的随诊中病变全部治愈。

   青年和成年患者，不管采用何种治疗，预后都不满意。文献中介绍了许多手术治疗方法，包括钻孔或摘除碎块，火山口样缺损面清创和各种固定和移植。关于治疗的目的是在骨骺闭合前促进损伤愈合，同时防止病变脱落这点好象从来没有争议。必须仔细地评价患者和病变。病变的大小和部位与患者年龄和症状的关系综合评价是非常重要的。

   用MRI,CT或关节镜确定关节表面的形态是必须的。关节镜不仅用于诊断，也可对病变钻孔、刮除或穿针固定，并可用最小的损伤摘除游离体。1955年由Osborne讨论，由Smillie发表的英语文献首先介绍了用骨栓重新固定分离的碎块。1959年，Bandi 和Allgower推荐钻孔加骨栓。Scott和Stevenson也用自体骨栓和细的克氏针进行内固定。1964年，Greville首先报告了在5个膝关节中用从胫骨近侧取火柴棍样的骨栓移植物固定剥脱骨块，并在基底部植入松质骨。Lindholm、Pylkkanen和Osterman报告8例同样方法治疗的患者，所有的碎块均愈合，术后平均10年，结果优良。骨栓的手术方法已由不同的学者介绍。Lipscomb等报告8例使用克氏针固定游离的骨软骨碎块，７例成功愈合。他们强调应清除火山口状软骨缺损周围的纤维组织，在重新放置碎块前在缺处填充松质骨恢复关节面的连续性。1983年，Outerbridge建议所有大于15岁的患者均应采取钻孔和骨移植。Thompson，Wombwell和Nunley报告了使用Herbert螺钉固定的成功结果。

   Guhl引证了关节镜下治疗剥脱性骨软骨炎中的优点：关节表面形态的直接评价，减少整个康复时间，避免切开手术和感染的危险，减少致残率、减少住院时间和费用，避免造成膝关节的生理及心理上障碍。他根据部位、负重面受累的百分比、和分离程度分类，然后确定与之相关的治疗关系。手术治疗的指证是骨龄大于12岁的患者，损伤直径大于1cm的，涉及负重面的有症状的膝关节。关节软骨完整的病变仅用钻孔。分离早期的病变可钻孔，偶尔可原位穿针固定。由于部分分离导致软骨缘的断裂和纤维组织的突出，去除纤维组织至骨出血，原位钉回骨块。火山口样骨缺损用环钻和钻孔打孔，重新植入和钉住新鲜的游离骨块。有选择地在病变处植以松质骨，以恢复关节面的一致性。在Guhl对50例患者研究中，大部分用关节镜治疗，平均5个月，90％的损伤愈合。他提倡在断层有早期愈合的证据时取出固定的钉。人们必须对这样的损伤的打钉和骨移植极熟练其关节镜手术技术。

   当剥脱性骨软骨炎累及股骨髁负重面的主要部分，且碎块完全分离和不能放回原处时是一个严重的问题，尤其在年轻患者。大于60岁的患者可行关节成形术，包括单髁置换手术，并可获得满意的预后。

   虽然用关节手术方法治疗大多数需要手术的患者，如关节镜经验和技术不足时，切开手术也是合适的。还有，关节镜技术不能到达病变部位时也可用切开手术的方法治疗。这些病变常累及到外侧股骨髁或髌骨。